陈其医生的科普号

什么是前列腺肿瘤指标？前列腺特异性抗原（PSA，prostatespecificantigen）：PSA具有组织特异性，只存在于人前列腺腺泡及导管上皮细胞胞浆中。正常时仅有极低水平的PSA存在于血液中，血清中PSA浓度的增加预示前列腺发生病理变化或受到创伤。在绝大多数前列腺癌患者中PSA水平升高前列腺肿瘤指标高了，我该怎么办？一、首先，排除指标的假性升高！1、这个指标应当在性生活24小时、膀胱镜检查、导尿等医疗操作48小时以后。前列腺按摩1周以上。前列腺穿刺1一个月以上再去检查。2、在检查时应当没有急性前列腺炎、尿潴留、尿路感染等情况。以上都有可能使得这个指标假性升高。二、然后，进入上述这个鉴别前列腺癌的诊断流程首先做下直肠指检、判断前列腺大小，是否有结节。接着进入影像学检查，包括B超和核磁共振，而核磁功能能提供的鉴别能力更高，如果影像学检查提供了恶性可能的证据，就要做穿刺。通过病理检查这个金标准来诊断前列腺癌。

什么是排尿困难？ 排尿困难是指膀胱内尿液排出障碍，表现为排尿费力、排尿时间延迟、尿线变细、尿流无力、射程较近，甚至出现排尿间歇中断，尿后淋漓不尽等症状。大众误区1：小便时间长点儿无所谓，只要能排出就可以了部分老年患者认为排尿困难是老年人的正常现象，不愿意到医院进一步就诊，导致很多疾病没有得到及时治疗，导致膀胱功能、肾功能损害，严重的甚至可能造成尿毒症等并发症。大众误区2：男性出现排尿困难、尿频尿急、尿流细弱等症状就是良性前列腺增生这种观点是片面的，导致排尿困难、尿频尿急、尿流细弱的原因有许多，如尿路感染、前列腺炎、神经源性膀胱、糖尿病膀胱病变等，良性前列腺增生只是引起尿频尿急的主要原因之一。因此，如果出现尿频尿急、排尿困难等症状，需要到医院就诊，配合医生完善相关检查以明确病因，在医生指导下正确用药，而不要自作主张，耽误病情。陈医生解读：总体而言，排尿困难可以分为两大类。1、机械性排尿困难，如尿道狭窄、结石、异物、肿块、肿瘤、良性前列腺增生等，导致尿液无法顺畅排出。女性尿道很短，因此机械性梗阻较少见，但仍需要考虑如子宫肌瘤、卵巢囊肿等机械性压迫引起的排尿困难。2、功能性排尿困难。是指负责承担排尿功能的神经发生损伤，如神经源性膀胱、会阴手术后、脊髓损伤、肿瘤压迫神经、隐性脊柱裂等疾病引起膀胱排尿功能降低或丧失，导致排尿困难。

像卫兵一样站立在膀胱前面，包围着后尿道，且专属于男性的附属性腺，这就是“前列腺”。良性前列腺增生是老年男性常见病，发病率从40-45岁开始增加，80岁左右高达近80%。前列腺增生会引起膀胱颈梗阻，出现尿频、尿急，排尿困难等症状。一般情况下，前列腺增生患者需长期服药并定期检查。如遇特殊情况，延长了就医间隔，减少了面诊咨询获取医嘱的情况下，患者如何做好自我监测并进行自我管理呢？了解药物的不同疗效常用药物主要有α受体阻滞剂、5-α还原酶抑制剂和磷酸二酯酶-5抑制剂。α受体阻滞剂适合于中-重度，尿频、尿急等下尿路症状患者，可以较快改善症状。5-α还原酶抑制剂适合于中-大体积的前列腺增生患者，用于改善症状和缩小前列腺体积，但需要长期服用。磷酸二酯酶-5抑制剂适合于尿频、尿急等下尿路症状伴发勃起功能障碍的患者。“管住嘴”多蔬果少脂肪临床研究显示，前列腺增生的发生主要与男性雄激素水平异常有关。饮食中脂肪胆固醇是性类固醇合成的主要原料之一，脂肪的摄入量多，可导致性类固醇合成增多，进而影响前列腺的生长；相反，蔬菜摄入多，则前列腺增生发病率低，这可能与高纤维食物和蔬菜中含有低量的雌激素,有助于抑制前列腺增生的发生有关。现已明确，脂肪、牛奶及乳制品、红肉、谷物、禽类、淀粉类的过多摄入，易增加前列腺增生和前列腺手术风险；而蔬菜、水果、多不饱和脂肪酸、亚油酸和维生素D、微量元素锌则具有减少前列腺增生发病风险的潜在作用。出行前提早做好准备患者乘坐长途交通工具前，建议提前做好准备，避免尴尬。出行时备好α受体阻滞剂定时口服，帮助缓解排尿困难症状。避免饮酒，酒精可加重前列腺组织水肿从而导致尿潴留。避免憋尿，乘坐长途交通工具前先去厕所排尿。若出现排尿困难，可用温毛巾热敷、缓慢按摩膀胱区的方法帮助排尿。遇到以下情况应及时就医在口服前列腺增生常用药物期间，尿频、尿急，夜间尿频明显增加，往往提示疾病进展。排尿等待时间过长、尿线细而无力或间断排尿，伴发腹股沟疝气或痔疮等。需要用腹压帮助排尿、感到小腹胀感明显，甚至并发腰背酸痛，需要及时就诊排除尿潴留，必要时留置导尿管。陈其（上海交通大学医学院附属第九人民医院泌尿外科副主任医师）

2022年1月29号下午，这是陈其副主任医师农历新年前最后一个专家门诊，按照惯例他并没有限号，目的是最大程度的帮助更多的患者。快临近门诊结束下班了，一位老人王某引起了他的注意。老人说:“年纪大了老毛病小便不好，医生帮忙开点药就行了，着急回家置办年货。”但陈主任并没有着急开药，因为他发现该病人体型偏瘦，下腹部却很饱满。根据常年的职业经验，这是不正常的现象。虽然患者不乐意，但还是做了体格检查，确诊发现膀胱尿潴留。在给患者导尿的过程中，通过交流发现：老人在过往四年中，一直有慢性尿潴留，残余尿在200-300ml之间，由于比较固执一直认为这就是老年人的正常现象，总是配点药就敷衍过去。去年在一家三甲医院，被家人逼着做了尿流动力检查和膀胱镜。结论是：膀胱功能已经非常差，且血肌酐升高至300umol/l，不适宜手术。要么膀胱造瘘，要么花十万在体内放个膀胱调节器。对老人来说膀胱造瘘生活质量实在太差，而高昂的治疗器价格也让他望而却步，这样的结论让他彻底没了信心，于是自暴自弃。陈主任尽悉了病情后，出了治疗方向：优先康复膀胱功能、二期解除前列腺梗阻。整个治疗过程花费一万多，医保病人自付更少，但需要患者的积极配合。抱着试一试的心态，王某点头答应。康复膀胱功能方面：陈其副主任详细指导王某使用他们团队创新的“3+1”膀胱功能康复法。在接下来的40天中，留置了导尿管，开始一周，每天详细指导通过夹闭导尿管间歇开放来模拟正常人的排尿过程。之后每隔几天便电话关心排尿日记的详细情况。40天后，老王再次来到专家门诊，通过尿动力检查和抽血，奇迹出现了，膀胱功能恢复了一大半，血肌酐也下降到了130umol/l。此时陈主任当机立断给老王行微创手术：钬激光前列腺剜除术。在九院前列腺团队的努力下，患者第二天便能下床活动和正常人无异。第三天拔除导尿管后，检测残余尿仅20ml。看着自己10年来第一次顺畅的小便，老王开心的感激、道谢。陈其副主任表示：通常患者都将尿频、尿急和夜尿增多当作老年人正常现象，其实中间存在诸多认识的误区。前列腺增生导致的梗阻应该尽早治疗，避免引起膀胱功能的伤害，严重的还会造成肾功能不全，甚至尿毒症。

看病人的苦恼主要集中在以下几类问题：1、“坐出来的病”——熟话说的好，哪里有压迫哪里就有反抗。久坐会使前列腺局部血运不佳，代谢产物堆积，腺管堵塞，前列腺液排泄不畅，这是导致前列腺炎发病的基础。像程序员、大学生、职业司机、长时间久坐玩游戏这类人是易感人群。2、不良生活习惯——吸烟、酗酒、辛辣食物是前列腺的大敌。有研究表明，烟草中尼古丁能降低前列腺中免疫细胞数量，使其易受细菌侵害。酗酒和辛辣食物会使前列腺中血管充血，局部组织肿胀，静脉内血流淤积。3、长期抑郁和焦虑情绪——情绪不是元凶，但却起到病情加重和阻碍康复的负作用。研究发现，50%的慢性前列腺炎患者有焦虑、抑郁、恐惧、悲观的情绪。对于病情的症状自我判断往往大于实际情况，并夸大躯体的不适和疼痛，并进入情绪悲观——症状不佳——情绪更悲观的恶性循环。以上是最多见的几种情况。

翻看泌尿外科书本和指南，不难知道，前列腺癌诊断有四大“法宝”：1、前列腺特异性抗原；2、直肠指检；3、前列腺B超；4、前列腺核磁共振。在最后的金标准穿刺活检之前，它们给出了诊断的方向。 肿瘤的早诊断和早治疗对于生存或治愈的重要性不言而喻。那么发现早期前列腺癌，这四项检查的重要性权重会有所差别（针对总体人群而言，个别病例除外）。 最重要的当属前列腺特异性抗原（PSA），它由前列腺上皮分泌，敏感性较高。是目前筛查前列腺癌最有效的指标，当然它会出现一定比率假阳性，前列腺炎症或巨大的前列腺增生该指标也会高。但瑕不掩瑜，它给出了诊断的方向和目标，所以妥妥占据发现早期前列腺癌检查的一号位。 二号位检查肯定会有争议，从检查重要性权重来看，我个人比较推荐前列腺核磁共振（欢迎拍砖）。理由如下：1、它会给出PI-RADs评分，该评分给出了良恶性可能的趋势性判断。2、它更容易发现一些体积不大的微小病变。3、它给出了穿刺活检的靶向性（告诉你往哪里穿刺，成功概率更高）。 然后我们谈谈直肠指检：这个体格检查我们也必须要做，一能发现一些潜在性直肠病变，二能对前列腺大小、表面是否有结节进行判断。但它只能触及前列腺面向直肠侧的表面，不能触及整个表面，也无法触及前列腺较内侧的病变。所以，它是一个简单易行但有局限性的检查。并且通过直肠指检发现的前列腺癌，都已经超过了T1期。 最后说说前列腺B超（这里特指经直肠前列腺B超，经腹部的特异性更差），它对于B超医生的经验及技术要求较高，但不可否认一些尖端经验丰富的B超医生做出判断不弱于核磁。它对于我们泌尿外科医生最大的意义在于，做穿刺活检的时候，给了我们一个实时导航的影像，让我们更好的对着靶点或进行系统性穿刺。 以上是个人在临床实践中的经验，欢迎拍砖！